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Autor Tópico: Problemas comuns - Baixa produção de leite  (Lida 1574 vezes)
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Andie
Visitante
« em: Julho 11, 2009, 20:04:07 »

Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda drástica nos níveis sangüíneos maternos de progesterona, com a conseqüente liberação de prolactina pela pituitária anterior, que estimula a lactogênese fase II e inicia a secreção do leite. Há também a liberação de ocitocina pela pituitária posterior, a qual age na contração das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, provocando a saída do leite. Inicialmente, a síntese do leite é controlada basicamente pela ação hormonal, e a "descida do leite", que costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto, ocorre mesmo que acriança não esteja sugando. A partir de então, inicia-se a fase III da lactogênese, conhecida como galactopoiese. Essa fase, que vai perdurar até o final da lactação, é de controle autócrino e depende basicamente do esvaziamento da mama. Portanto, é a qualidade e a quantidade de sucção da criança que passam a governar a síntese do leite materno. Com a sucção e a transferência do leite para a criança, o hipotálamo inibe a liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina; essa queda nos níveis de dopamina estimula a liberação de prolactina, que promoverá a secreção láctea. A integridade do eixo hipotálamo-hipófise, regulando os níveis de prolactina e ocitocina, é essencial tanto para o início como para a manutenção da síntese láctea. A liberação da ocitocina pode ocorrer também em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranqüilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação27.

A secreção de leite aumenta de menos de 100 ml/dia no início para aproximadamente 600 ml no quarto dia, em média28. O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de 850 ml por dia na amamentação exclusiva. A taxa de síntese de leite após cada mamada varia, sendo maior quando a mama é esvaziada com freqüência29. Em geral, a capacidade de produção de leite da mãe é maior que o apetite de seu filho.

A capacidade de armazenamento da mama varia entre as mulheres e pode variar entre as duas mamas de uma mesma mulher. Ela tende a aumentar com o tamanho da mama, mas não tem relação com a produção de leite em 24 horas. No entanto, pode ser importante na determinação na freqüência das mamadas. Assim, crianças de mães com menor capacidade de armazenamento satisfazem a sua demanda mamando com mais freqüência30.

A grande maioria das mulheres tem condições biológicas de produzir leite suficiente para atender a demanda de seu filho. No entanto, "leite fraco" ou "pouco leite" é o argumento mais freqüentemente citado para a introdução de complementos, que pode culminar com o desmame. A queixa de "pouco leite" muitas vezes é uma percepção errônea da mãe, alimentada pela insegurança quanto à sua capacidade de nutrir plenamente o bebê, desconhecimento do comportamento normal de um bebê (que costuma mamar com freqüência) e opiniões negativas de pessoas próximas. A percepção errônea da mãe muitas vezes leva à complementação da criança, que vai afetar negativamente a produção de leite, uma vez que a criança passa a sugar menos na mãe.

Quando há insuficiência de leite, o bebê não fica saciado após as mamadas, chora muito, quer mamar com freqüência, faz mamadas muito longas e não ganha peso adequadamente (< 20 g por dia). O número de micções por dia (menos que seis a oito) e evacuações infreqüentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, são indicativos indiretos de pouco volume de leite ingerido. Os seguintes sinais são indicativos de que uma criança não está recebendo leite suficiente nas primeiras semanas de vida: perda de peso maior que 10% do peso de nascimento, não-recuperação do peso de nascimento em até 2 semanas de vida, ausência de urina por 24 horas, ausência de fezes amarelas no final da primeira semana e sinais clínicos de desidratação31.

O esquema da Figura 1 ilustra o ciclo negativo que ocorre entre baixa ingestão e baixa produção de leite. Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar uma diminuição na síntese do leite, por inibição mecânica e química. A remoção contínua de peptídeos supressores da lactação (Feedback Inhibitor of Lactation – FIL) do leite garante a reposição total do leite removido32. A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do leite. Mamadas infreqüentes e/ou curtas, amamentação com horários predeterminados, ausência de mamadas noturnas, ingurgitamento mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo também podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas. Outras situações menos freqüentes associadas com sucção ineficiente do bebê (lábio/palato leporino, freio da língua curto, micrognatia, macroglossia, atresia de cloana, uso de medicamentos na mãe ou na criança que deixe a criança sonolenta, asfixia neonatal, prematuridade, síndrome de Down, hipotireoidismo, disfunção neuromuscular, doenças do sistema nervoso central, padrão de sucção anormal), problemas anatômicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito planos), doenças maternas (infecção, hipotireoidismo, diabetes não tratado, síndrome de Sheehan, tumor pituitário, doença mental), retenção de restos placentários, fadiga materna, distúrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuição da síntese láctea, restrição dietética importante, redução cirúrgica das mamas, fumo e gravidez são possíveis determinantes da baixa produção de leite. Portanto, é fundamental uma história detalhada e uma observação cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas33.

Tratamento

Se a produção do leite parecer insuficiente para a criança, pelo baixo ganho ponderal na ausência de doenças, deve-se averiguar, em primeiro lugar, se, durante a amamentação, a criança está sendo posicionada corretamente e se a mesma apresenta uma boa pega. Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis:

– melhorar a pega do bebê, se necessário;

– aumentar a freqüência das mamadas;

– oferecer as duas mamas em cada mamada;

– dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas;

– trocar de seio várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar vigorosamente;

– evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos;

– consumir dieta balanceada;

– ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la34,35);

– repousar.

Em alguns casos selecionados, quando as medidas citadas não funcionam, pode ser útil o uso de medicamentos. Os mais utilizados são domperidona e metoclopramida, antagonistas da dopamina, que aumentam os níveis de prolactina (ver o artigo "Uso de medicamentos durante a lactação", neste suplemento). A domperidona, largamente utilizada no Canadá e no México, tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos paraefeitos, podendo ser utilizada por tempo indeterminado. No entanto, essas drogas aparentemente não estimulam a secreção láctea quando os níveis de prolactina já estão suficientemente altos ou quando há insuficiência de tecido glandular36.
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